医保控费先行先试的中国式路径-【新闻】

发布时间：2021-05-28 13:04:25 阅读：次来源：石雕厂家

医保控费：先行先试的中国式路径

作为医保控费的主要手段，医保付费方式改革在各地的试点已相继展开。一些先行先试的地区，根据自身的实际情况进行了各具特色的探索。他山之石，可以攻玉。支付方式具体改革经验值得分享，暴露的问题同样值得探讨。

镇江：“就诊人头”为核心

江苏省镇江市是1994年起步的医疗保险“两江试点”城市之一。1995年，镇江市在全国率先启动医保付费方式改革。17年来，镇江市的医疗费用结算办法经历了从“按服务单元付费”、“总额控制”、“个人帐户按实支付、统筹基金总额控制”、“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费”，到现在的多种付费方式相结合的复合式结算办法5个阶段。

镇江模式的最大特点是其“社保部门负责筹资，卫生部门负责支付”的管理体制，医保费用结算办法和考核指标相对精细，主要以就诊人头为核心考核指标。

针对社区卫生服务机构实行以就诊人头为核心的总额预算管理结算方式，社区医疗机构只有通过提高服务质量来吸引并留住患者，才能获得更多的医保给付。

对二级及以上定点医院实行总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合的复合式结算方式，目前有93个病种实行按病种付费。门急诊医疗费用和其他疾病的住院医疗费用实行“总额预算、弹性结算”的支付方式。医疗费用未超预算的定点医院，按实结算，结余部分的40%奖励给医院；医疗费用超预算总额指标的合理增长部分，视不同情况给予补助。

医保还要求，各定点医院的工作量应与就诊人头同步增长，未达到同步增长的，其就诊人头人次比超过规定部分的工作量不予补助。

2009年底，镇江市建立医疗保险经办机构与医疗机构的谈判机制。部分考核指标并非“死规定”，对于医院的合理诉求，可与经办机构谈判确定，进一步调动了医院参与改革的积极性。

支付方式的改革，倒逼医院主动重建相适应的自我管理机制，规范行为模式。

如镇江市第一人民医院实行了单病种管理以及成本核算精细化管理。一方面，医院结合临床路径将单病种的具体指标下放到每个科室。比如，前列腺增生手术前的磁共振检查，大概住院后两三天才能排上；而实行单病种管理后，医院要求患者当天入院当天做检查，通过医务人员加班完成任务。前列腺增生手术平均住院日从开展单病种管理前的10.74天，下降到9.2天。另一方面，将成本核算系统、会计核算系统、绩效考核系统“三轨并一”，集成在全院统一的网络平台上，所有与成本核算相关的数据，只要在上述系统中录入一次便可为后续系统所调用；开展项目成本核算，凡有国家物价收费项目的，皆确定为项目成本核算对象，共确定了7592个项目成本核算单元。

目前看，镇江改革的成效较为明显。2000～2010年，江苏省城市医院累计收入增长417.06%，镇江市增长302.70%；若按全省平均增幅算，10年来，该市节约了医疗费用达4亿多元。2010年，镇江市公立医院平均药占比、门诊均次费用、住院均次费用均为全省最低。

不过，镇江市几家大医院都面临着同样的问题：医保费用超过总控。2011年，市区10家二级以上医疗机构中，统账结合基金弹性结算后9家超支，仅1家结余。下一步有待调整和完善各结算质量指标标准，单病种结算指标将进一步与临床路径相结合。

上海：总额预付下的混合支付模式

2002年，上海开始试行“总额控制、按月预留、年度考核、风险分担”的医保支付费用预算管理办法。其间，按床日付费、部分住院病种按病种付费以及社区医保预付等多种支付方式并存的混合支付模式开展试点。2009年起，上海市在社区预付费试点的基础与框架上，启动医保总额预付制试点。

新的总额预付政策主要从三方面进行了“升级”：一是将原来的单一约束机制，转变为约束和激励并举的复合机制，强化医院自主管理。经医保部门年终考核，确因加强管理、控制不合理费用支出而导致实际申报费用低于预付额度的部分由医院留用，每年9月，还会针对医院运行中出现的特殊情况，利用机动预算对定额作出调整。

二是实行“三轮协商”。第一轮协商，由全体医院代表协商，确定三级医院和一二级医院预算总额划分比例，平衡兼顾各级医院的实际情况；第二轮协商，由三级医院和一二级医院分别进行分组协商，三级医院代表协商预算分配到具体医院，一二级医院代表协商确定各区县预算总额；第三轮协商，区内一二级医院协商分配，确定各一二级医院预算指标。

三是实行“双总控”机制。一方面，加大医疗机构对超预算费用的承担比例，从原来的10%逐步提高至40%。据测算，分担比例提至40%后，基本能够遏制医院冒险超支的冲动。另一方面，医保部门在控制总费用的基础上，增设了药品费用增速控制指标，医院药品费用原则上控制在比上年增加7%左右，超过部分不予支付。

至此，上海市已形成了总额预付、多种支付方式并存的混合支付模式。今年上海市还将启动建立区域性医疗联合体试点，探索对联合体试行医保总额预付。

改革成效初步显现。数据显示，2011年1～10月，上海市医保支付费用总额增速降至10.5%，比2010年同期增速降低0.6个百分点，比2008年和2009年分别降低了7.9个百分点和7.3个百分点，为近年来最低水平。

在“双总控”机制下，药品费用增速下降成为拉动总体费用趋缓的重要原因，2011年1～10月，定点医疗机构申报预算管理内药品费用增速低于总费用增长水平约3.6个百分点，较2010年同期8.1%的增速下降1.2个百分点，比2008年和2009年分别降低21.5个百分点和11.2个百分点。

总额预付对医疗机构的倒逼作用开始显现。2011年，医保部门总共预付给仁济医院8亿元医保资金。为用好这笔资金，该院制定了每月的费用、人次费用、均次费用和均次药费等指标，将这些指标分配至各个科室，并将成本效益比纳入医院绩效考核；同时，建立奖惩机制，让每一位医生都能切实感受到约束力。

统计显示，今年第一季度，该院药占比为38.85%，全院抗菌药物占比为13.5%，均低于卫生部的要求和上海市平均水平，连极难管理的Ⅰ类切口手术病人预防使用抗生素的比例，该院也控制到了32.25%，远低于国内医院平均水平。

支付方式改革带动了诊疗行为和诊疗方式的改变。支付方式改革后，仁济医院积极推进临床路径和单病种质量控制管理，规范的操作会把一些并发症等潜在风险及时“消化”掉。另外，许多较简单的手术和部分化疗治疗被放到门诊去做，医生选择微创手术方式增多，缩短了患者的围手术期住院时间。

常熟：新农合支付鼓励医院向管理要效益

自2012年开始，江苏省常熟市启动新农合门诊总额预付、住院按床日和按病种的混合付费方式改革，并且要求医疗机构覆盖率和住院病例覆盖率全部达到100%。

在试点启动前，结合前三年数据测算出每一所医疗机构的门诊总额付费包干资金，精确到每一所村卫生室。

该项资金由常熟市财政局按支出预算，向农村合作医疗管理中心每月划转，管理中心每月按90%的比例预付，其余10%按考核结果兑付，年终进行总结算，剩余归己、超支不补，对非正常超支及意外情况出现的超支由风险基金补偿。

常熟对于新农合住院控费则先尝试了按病种付费，对于无法按病种付费的患者采取按床日付费的办法。根据不同疾病的诊疗特征和病程发展情况，将住院患者分为手术患者、急危重症患者、儿科患者和非急危重症患者（普通患者）4类，要求按照疾病严重程度从重优先分级。4类患者还分别有不同的病程分段，如手术患者按照术前、术中和术后进行病程分段。

常熟市将全市44家定点医疗服务机构细分为12大类，并确定了各类医院各类疾病各时间段每一床日的付费标准。按这一标准计算出的费用，并不是新农合基金实际支付给医疗机构的钱数，而是新农合认定的一位住院患者的结算总费用。用这一总费用，乘以具体某一位患者的住院实际补偿比得出的金额才是基金支付费用，按月审核预拨，年终考核决算。用患者报销费用除以实际发生的总费用，得出的就是每一位患者的实际补偿比。

没有为按床日付费划定一个统一的报销比例，而是采用实际补偿比，目的是为了鼓励医院自主控费、向内部管理要效益。

常熟市卫生局统计数据显示，改革实施3个月，全市参保人员医疗总费用较去年同期下降了2.4%。转诊到常熟市外医院的住院人次占比2011年1～3月是3.05%，2012年同期下降到了2.11%。